Кисты и свищи шеи боковые. Удаление боковых и срединных кист и свищей шеи

Кисты и свищи шеи боковые. Удаление боковых и срединных кист и свищей шеи

Кисты и свищи в области шеи и лица

Киста — это патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. Кисты могут быть в различных органах человека и имеют разнообразную классификацию. Бывают истинные кисты, имеющие эпителиальную выстилку и ложные — не имеющие специальной выстилки, а также врожденные и приобретенные.

ретенционные, образующиеся при возникновении препятствия к выделению секрета железы;

рамоляционные образуются в результате размягчения, распада тканей вследствие кровоизлияния, например в головном мозге;

паразитарные — стенка и содержимое сформированы продуктами жизнедеятельности различных паразитов.

Врожденные, появившиеся в результате нарушения эмбриогенеза, кисты лица и шеи относятся к врожденным порокам развития, они имеют эпителиальную выстилку на собственной стенке и жидкостное содержимое.

Свищ — это патологический канал, который открывается на поверхности тела или соединяет полые органы между собой.

Свищи также бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные возникают при течении воспалительного процесса или в результате медицинского вмешательства.

Врожденные кисты и свищи в области шеи и лица

Появление кист и свищей в мягких тканях шеи связывают с аномалией развития, нарушением формирования этой области в эмбриональный период (в течение 2-х месяцев с момента оплодотворения яйцеклетки). В этот период происходит закладка органов человека, поэтому, любое негативное воздействие на эмбрион в течение первых двух месяцев может вызвать появление различных пороков развития.

Кисты и свищи шеи отличаются между собой локализацией и происхождением.

Срединные кисты и свищи в области шеи являются аномалией развития щитовидно-язычного протока. В эмбриональный период зачаток щитовидной железы спускается на шею, формируя при этом эмбриональный тяж, который в норме должен закрыться. Если эмбриональный тяж частично закрывается — получается срединная киста, если не полностью — срединный свищ.

Боковые кисты и свищи — это аномалия развития жаберных дуг, из которых происходит формирование органов человека, расположенных в области шеи и головы. Боковые кисты и свищи располагаются на шее и на лице. Другое название боковых кист и свищей — бранхиогенные. При аномальном развитии первой жаберной дуги развиваются кисты и свищи околоушной области, при аномальном развитии второй жаберной дуги развиваются боковые кисты и свищи.

Клиника и диагностика

Диагноз кисты или свища в области шеи и лица обычно не представляет затруднений. Устанавливается во время осмотра ребенка и подтверждается исследованиями: ультразвуковым и рентгеноконтрастным.

Срединная киста — округлой формы образование различных размеров, расположенное по средней линии, безболезненное. При глотании отмечается подвижность кисты, рост ее обычно медленный, малозаметный.

Срединный свищ — трубчатый канал, расположенный в области шеи, имеющий точечное наружное отверстие чаще всего по средней линии. При длительно протекающем заболевании вокруг свища отмечается воспаление и рубцовые изменения кожи. Наружное отверстие свища может быть локализовано нетипично, т.е. отклоняться от средней линии. Из свища возможны выделения.

Боковая киста шеи — безболезненное, округлой формы образование различных размеров, расположенное по переднему краю средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. на боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными. Полный свищ имеет непрерывный ход от кожи шеи до миндалины. Неполный свищ имеет наружное устье на коже шеи, но заканчивается слепо в мягких тканях. Наружное устье расположено на коже перед передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее ход идет вверх, внутрь к боковым стенкам глотки.

Макропрепарат. Киста и свищевой ход

Кисты и свищи околоушной области — это предушные свищи, кисты и свищи позадичелюстной области. Впереди основания завитка ушной раковины, чаще с двух сторон имеется микроскопическое отверстие с салоподобным отделяемым — это предушный свищ. Округлое, безболезненное, плотноэластической консистенции образование, расположенной в области околоушной слюнной железой — киста околоушной области.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с лимфаденитом, специфическими заболеваниями — туберкулезом, актиномикозом, различными опухолевидными процессами.

В затруднительных случаях проводится контрастная рентгенография — введение через свищ препаратов, видимых на рентгеновских снимках.

Осложнения

На фоне острой респираторной, вирусной инфекции у ребенка, снижении иммунитета, травмах этой области отмечаются воспалительные изменения в области кист и свищей. В области кисты появляется отек, покраснение, болезненность при пальпации, киста становится плотной, напряженной и неподвижной; воспалительные изменения распространяются также на окружающие кисту мягкие ткани. В области свища появляется гнойное отделяемое, покраснение кожи в области наружного устья, болезненность. Подобные воспаления сопровождаются общей реакцией ребенка: повышается температура тела, отмечается беспокойство, отсутствие аппетита и сна. В таких случаях ребенок госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится экстренное оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, с назначением в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Данное вмешательство не приводит к окончательному выздоровлению ребенка.

Лечение кист и свищей исключительно хирургическое. Цель оперативного вмешательства состоит в тщательном, полном удалении оболочек кисты, стенок свищевого хода. Это вмешательство плановое, к которому ребенок тщательно готовится и обследуется.

Тимофеев 1-3 том / том 3 / 26. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 26.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

26.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Боковая киста шеи (синонимы: врожденная боковая киста шеи; жаберная киста; бранхиогенная киста; боковая бранхиогенная киста шеи; боковая лимфоэпителиальная киста), по нашим данным, встречаются в 25% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Боковые свищи шеи выявляются редко.

В отношении патогенеза боковых кист и свищей до настоящего времени имеются разно­гласия. Существуют две теории их происхождения. Согласно «тимусной» теории эти кисты и свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобно-глоточного) протока. Бранхиогенная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных (глоточных) карманов. Аномалии развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов являются источником формирования боковых кист и свищей шеи. Из 4 и 5 глоточных карманов свищи обычно не образуются в связи с недоразвитием карманов и ранним замыканием их в шейном синусе. Внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные (или бороздки) — эктодермальным зародышевым листком. Боковые кисты шеи могут быть как энто-дермального, так и эктодермального происхождения (рис.26.3.1).

Рис. 26.3.1 Схема расположения бранхиоген-ных свищей шеи: 1 — I жаберный карман; 2 — II жаберный карман; 3 — III жаберный карман; 4 — слуховая труба; 5 — язык; 6 — щитовидно-языч-ный проток; 7 — подъязычная кость; 8 – щито-видно-подъязычная мембрана; 9 – щитовид-ный хрящ; 10 — общая сонная артерия; 11 — щитовидная железа; 12 – паращитовидные железы.

Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их по­явлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.). В отличие от дермоидных (эпидермоидных) кист боковые кисты часто нагнаиваются.

Клиника. Боковые кисты — это округлой формы образования, расположенные в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области сонного треугольника). Хотя может находиться в среднем и даже нижнем отделе шеи. В типичных случаях боковая кис­та, локализуясь в верхней или средней трети шеи, прилегает к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или частично заходит под нее. Располагается она между 2-м и 3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции шеи) на сосудисто-нервном пучке. Верхний полюс кисты часто находится рядом или под задним краем двубрюшной мышцы или шилоподъязычной мышцы. Медиально кисты прилежат к внут­ренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. По длине киста может рас­пространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до сосцевидного отростка.

Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухо­левидного образования округлой формы с гладкой поверхностью (рис. 26.3.2). Кожа над ней в цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями. При глотательных движениях опухолеподобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюк­туация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При при­соединении вторичного воспаления киста становится плотной, малоподвижной, болезненной, может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре. Появляется общая симптома­тика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.). Пунктируя кисту можно по­лучить серозно-слизистую или слизисто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого или тем­но-бурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной. Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты, лимфоциты, кристаллы холестерина. При бактериологическом исследовании содержимого не-осложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается. Лишь в единичных случаях выде­ляются маловирулентные стафилококки или стрептококки.

Рис. 26.3.2. Внешний вид больных с боковыми кистами шеи: а, б — в юношеском возрасте; в, г — в молодом возрасте; д — в пожилом возрасте.

Патоморфология. Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокни­стой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпи­телием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образо­вания типа телец вилочковой железы.

При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соедини­тельной тканью, наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего полюса боковой кисты очень часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.

Д иагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифиче­скими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами, опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы, метаста­зами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ

Рис. 26.3.3. Цистография боковой кисты шеи.

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое образование расположено впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы. Мягкое или тесто­видное на ощупь, спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании. При еде оно наполняется и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении ди­вертикула после еды. Глотание может быть болезненным, особенно при обострении воспали­тельного процесса.

Читать еще:  Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей. Санаторно-курортное лечение мочекаменной болезни

Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с со­судами и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следу­ет делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы. Нерадикальность опе­ративного вмешательства приводит к рецидиву.

Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны шеи протекают тяжело с выраженной интоксикацией организма больного. Гнойно-воспалительный процесс легко может распространяться по сосудисто-нервному пучку в перед­нее средостение. Развитие бранхиогенного рака, по данным нашей клиники, составляет около 4,5% больных с боковыми кистами шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака у этих больных ставит необходимость раннего удаления боковых кист шеи.

Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боко­вой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде). Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурикулярной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой. Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже — впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (прохо­дит свищ между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от нее). При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе бо­ковой поверхности глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Внут­реннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области небной миндалины. Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щи­товидного хряща. Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосу­дов шеи. Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи. Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мок­нет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизи­стого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэти­леновым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выявить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхода красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.

Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференцировать от тиреоглоссального (срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии. Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными про­цессами мягких тканей, бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.

Патоморфология. Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боко­вой кисты шеи.

Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода сви­ща, во время проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами брилли­антового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответвлений ведет к рецидиву заболевания.

Срединные кисты и свищи шеи

Локализуются по средней линии между вы­резкой щитовидного хряща и подъязычной ко­стью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, поэтому название «срединных» у них не всегда оправданное Клинически они протекают бессимптомно до тех пор, пока не нагноятся До этого же киста беспокоит боль­

ного лишь тем, что создает впечатление второго подбородка и обезображивает профиль шеи, а свищ — постоянным или периодическим отде­ляемым, имеющим слизисто-гнойный вид и пачкающим шею, одежду

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лей­коцитов, единичных кристаллов холестерина Контрастная рентгенография свищей с приме­нением кардиотраста, 40% сергозина или йодо-липола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте — через сле­пое отверстие языка На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кос­ти, иногда — прободая ее, а чаще — огибает верхний край подъязычной кости и под углом в 40-50° продолжается в направлении слепого от­верстия Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кисто образования, нагноения кисты, рецидива свища на шее)

Дифференцировать срединные кисты и сви­щи шеи нужно с туберкулезным или актиноми-котическим лимфаденитом, перихондритом хрящей гортани, остеомиелитом подъязычной кости и нижней челюсти, кистозной формой лимфангиомы, подчелюстным сиалоаденитом, дермоидной кистой, венозной гемангиомой, аневризмой сосудов шеи, локальной формой лимфогранулематоза и др Столь большой пере­чень объясняет значительную частоту диагно­стических ошибок при кистах и свищах шеи (от

Рис 71 Подъязычная дермоид-ная киста.

Рис 72. Подбородочная дермо-идная киста.

Рис 73, Дермоидная киста левой подчелюстной области

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевок хирургии и хирургической стоматологии

Рис 74 Боковая киста шеи

Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний полезна наливка их крася­щим веществом, например метиленовым синим, который изливается в рот через слепое отвер­стие и окрашивает полость рта, кроме того сле­дует в соответствии с подозреваемым сходным заболеванием применить кожно-аллергическую пробу (актиномикоз, туберкулез), пункционную биопсию (лимфогранулематоз, дермоидная кис­та), пункцию (аневризма, гемангиома) и т д

Боковые кисты шеи

Боковые кисты шеи, развивающиеся из эк-топированного остатка жаберного аппарата, обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица, а в случае нагноения симулируют флегмонозный процесс. После самопроизвольного вскрытия нагноив­шейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда — временно закрывающийся свищевой ход на боковой по­верхности шеи

Боковые кисты шеи локализуются довольно типично, залегая по ходу переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке, внизу они могут дос­тигать надключичной области Эти кисты, дос­тигая больших размеров, деформируют шею (рис 74). Они слегка смещаются в передне-зад­нем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию, кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой

Безболезненное и постепенное увеличение кисты в течение долгого времени обычно ставит

врача перед трудной дифференциально-диагностической задачей, так как в этой зоне бывает множество других сходных (по асиммет­рии шеи) заболеваний- холодный специфиче­ский абсцесс, аневризма, смешанная опухоль околоушной слюнной железы, невринома, хе-модектома, лимфосаркома, хронический специ­фический перилимфаденит, липома, кистовид-ная лимфангиома, бранхиогенный рак и др. По­этому диагностических ошибок здесь врачи до­пускают великое множество

Гистологическая картина. Внутренняя поверхность боковых кист шеи может быть представлена бородавча­тыми разрастаниями из лимфоидных фолликулов или покрыта лимфоидными фолликулами и гребнеобразны­ми тяжами В боковых кистах шеи часто встречаются эпителиальные «жемчужные» образования типа телец Гассаля, тучные и плазматические клетки, редко бывают элементы паращитовидной железы и совсем нет произ­водных кожи Эластических волокон в стенках боковых кист шеи почти нет, эпителий, выстилающий кисту — многослойный плоский Если киста неоднократно на­гнаивалась, этот эпителий становится утолщенным, а подлежащая ткань — грубо-фиброзной, коллагеновые волокна истончаются и приобретают вид комковатых масс В утолщенном пласте эпителия увеличивается со держание рибонуклеопротеидов Количество тучных клеток в стенке кисты резко уменьшается, что говорит о коллагенизации основы стенки кисты (К И Чсренова, 1973) Толщина стенки боковой кисты шеи, в отличие от дермоидной и срединной, составляет 2-7 мм Данные морфо-гистохимических исследований свидетельствуют о возможном утолщении и метаплазии эпителия стенки кисты и его наклонности к ороговеванию Учитывая эти обстоятельства, боковые кисты шеи нужно отнести к доброкачественным опухолям шеи

Диагноз боковых кист шеи должен подкреп­ляться данными цитологического исследования пунктата содержимого кисты Пунктат — жид­кий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и спущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристал­лами холестерина, лимфоцитами и эритроцита­ми. Химический состав пунктата’ сухой остаток 7.6-10%, белок 2-103% (белковый коэффициент О 4-1 0), альбумины 29 0-47 5%, глобулины 52 5-71%, холестерин 86-234 ммоль/л (333-905 мг%), сахар и редуцирующие вещества 0.14-0 88 ммоль/л (22 5-159 мг%) Даже в случае нагное­ния кисты помимо гноя в ней всегда обнаружи­ваются эпителиальные элементы

Боковые свищи шеи

Боковые свищи шеи делятся на истинно врожденные и возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи Пер­вые могут быть полными — имеющими два от­верстия (наружное и внутреннее, открывающее­ся на стенке глотки), и неполными — имеющи­ми либо выход в глотку, либо — наружу, вторые

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области

являются неполными, то есть с одним лишь на­ружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.

Диагностика

Помимо анализа данных тщательно собран­ного анамнеза, пальпации прибегают к пункции с последующим цитологическим и биохимиче­ским исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим па-тогистологическим исследованием). Содержи­мое ненагноившихся боковых и срединных эпи­телиальных кист представляет собой светло­серую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты (Ю Б. Богдасаров, 1967), а содержимое нагноившейся кисты — со­ответствующий гнойный экссудат с примесью слизи. При биохимическом исследовании содер­жимого ненагноившихся срединных и боковых кист шеи обнаруживают до 3.1-17.4 ммоль/л (120-674% мг%) холестерина, а при дермоидных — до 39.8 ммоль/л (1540 мг%) (Н. А. Груздев, 1965). Контрастную цистографию следует про­изводить в день операции по методике Ю. Б. Богдасарова (1967) подогретым до 50″С раствором йодолипола (20%) с последующей рентгенографией в двух проекциях (передней и боковой) Однако, можно применить и реко­мендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь йодо­липола с эфиром в соотношении 10:2, так как эфиром разжижается йодолипол и салоподобная масса, если киста оказывается дермоидной. По­сле отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и введения 4 мл йодолипола производят рентге­нографию области кисты в передней и боковой проекциях. Наполнение свищевых ходов рент-генконтрастным веществом предпочтительно производить через канюли Н. А. Груздева (обычная инъекционная игла с напаянной на конце воронкообразной муфтой из самотвер­деющей пластмассы) либо через обычную инъ­екционную иглу с коротким срезом. На контра­стной рентгенограмме боковые и срединные кисты шеи выглядят образованиями с довольно четкими контурами, однако их свищевые раз­ветвления нередко ведут либо к подъязычной кости, либо к корню языка, боковой стенке глотки. Такие же разветвления можно наблю­дать и при рентгенконтрастировании свищевых ходов.

Читать еще:  Капли максидин инструкция по применению. Максидин для кошек: инструкция по применению. Максидин для кошек - отзывы

Лечение

Лечение всех вышеописанных кист и свищей подчелюстных отделов и шеи должно быть ра­дикальным хирургическим. Сроки операции оп­ределяют индивидуально, но стремятся опери­ровать не ранее 7-10-летнего возраста, если кис­

та не подвергается периодическому нагноению, а свищ — обтурации. Если наступило нагное­ние, нужно вскрыть гнойник и купировать вос­паление физиотерапевтическими и другими способами; если же воспаление в нагноившейся кисте выражено не резко, предпочтительно кон­сервативное лечение (физиотерапия, отсасыва­ние содержимого кисты).

Удаление боковой или срединной эпители­альной кисты шеи производят радикально — вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, бо­ковой стенке глотки. Если отрог перфорирует тело подъязычной кости, резецируют соответст­вующий участок ее. Оставление нередуцирован­ных остатков щитовидно-язычного тракта неиз­бежно приводит к рецидиву кисты или образо­ванию незаживающего свища на месте опера­ции.

Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные со­суды и нервы, передний край этой мышцы ото­двигают тупым крючком латерально, чем обес­печивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.

Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим вещест­вом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если последний прободает тело подъязычной кости, нужно, обя­зательно резецировав соответствующую часть ее, продолжать дальше выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склеро-зированной (на почве периодических обостре­нии воспаления) соединительной тканью.

Прогноз

Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникнове­ние рецидивов, а также злокачественного пере­рождения кисты или стенок ее свища.

АТЕРОМА (ATHEROMA)

От греч. «атере» — кашица. Это — ретенци-онная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом на­ружного отверстия выводного протока железы Закупорка протока чаще всего происходит в ре­зультате травматического воздействия на стенки его (при попытках вьщавить черные «угри* — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 75 Фиброма десны

Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиноч­ными и множественными Они медленно и без­болезненно увеличиваются, имеют полушаро­видную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей

Стенка атеромы состоит из плоского эпите­лия и соединительной ткани Содержимое — капли жира, кристаллы холестерина, ороговев­шие клетки эпителия, детрит

Радикальное удаление атеромы Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, уда­лить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым рас­твором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, на­гнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу

Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной опера­ции наступает рецидив

Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 1891 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Тимофеев 1-3 том / том 3 / 26. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.

Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а — у женщины средних лет; б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло­дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 26.2.1).

С рединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя­чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж­ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог­лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка­ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об­ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.

Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистен­цию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно полу­чить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля­ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовид­ным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем на­правляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна по­лости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Н аружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо­дит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище­вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са­мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений — скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер­жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители­ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды­шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди­нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв­ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика. Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое ис­следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо­ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо­вание (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель­ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Послед­няя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гор­тани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повыше­ние внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактер­но для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.

Читать еще:  Когда кормящей маме можно пить цельное молоко. Нужно ли пить молоко при грудном вскармливании

Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б — разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру­ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора­ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран­нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша­тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль­ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре­зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди­вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет­ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.

Кисты и свищи шеи боковые. Удаление боковых и срединных кист и свищей шеи

  • ГЛАВНАЯ на главную
  • НОВОСТИ новости кафедры
  • КОНТАКТЫ контакты кафедры
  • ПАРТНЁРЫ наши партнёры
  • ГОСТЕВАЯ оставте сообщение
  • Регистрация
  • ГЛАВНАЯ
  • СТАЦИОНАР
  • ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ЧЛО
  • КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

УДАЛЕНИЕ БОКОВЫХ И СРЕДИННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ

Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на слизистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %).

Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным .Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается малоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону . Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45о направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение — полное иссечение кисты с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, связанными с топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной слюнной железы.

«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010

СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector